September 28, 2021

Seguimiento de la enfermedad de malaria grave | Ciencia

Mujer Anofeles los mosquitos transmiten los esporozoitos de la malaria a los humanos en el contexto de una ingestión de sangre. En las zonas donde la malaria es endémica, la mayoría de las infecciones resultantes son asintomáticas. Algunos, sin embargo, progresan a una enfermedad sin complicaciones (fiebre, dolor de cabeza, dolores corporales y dolores). Las personas más jóvenes, con menos inmunidad clínica a la malaria, tienen mayor riesgo de desarrollar una enfermedad grave (anemia, malaria cerebral y / o dificultad respiratoria) y de morir (1). Debido a que la relación entre la transmisión de la malaria y la mortalidad por malaria es tan variable, y debido a que ambas son difíciles de medir, no está claro si la disminución de la transmisión de la malaria, como resultado de las medidas de control, realmente disminuiría la mortalidad por malaria. En la página 926 de este número, Paton et al. (2) encuentran que cuanto mayor es la prevalencia de la infección por paludismo en una comunidad determinada, mayor es la incidencia de la enfermedad grave por paludismo. Estos hallazgos pueden ser útiles para rastrear el impacto de varias medidas de control de la malaria a lo largo del tiempo.

Medir la transmisión de la malaria no es sencillo. Dos de las métricas tradicionales de exposición a los parásitos de la malaria, la tasa de inoculación entomológica y los estudios de incidencia de cohortes, son costosas y difíciles de medir. La tasa de inoculación entomológica, o el número de picaduras infecciosas por persona por unidad de tiempo (generalmente por año), es el producto de la tasa de mordedura humana y la tasa de esporozoitos. (Los esporozoitos se transportan en las glándulas salivales de los mosquitos y se inyectan en la piel cuando la hembra Anofeles los mosquitos se alimentan de sangre de los humanos). Para estimar la tasa de picadura humana, los voluntarios (protegidos por dosis profilácticas de medicamentos antipalúdicos) se desnudan las piernas y recolectan mosquitos cuando aterrizan. Las tasas de esporozoitos se pueden determinar analizando las glándulas salivales de los mosquitos. Medir las tasas de incidencia de nuevas infecciones por paludismo requiere tratar una cohorte de estudio con un fármaco antipalúdico eficaz, asegurarse de que el tratamiento fue exitoso y luego seguir la cohorte longitudinalmente a intervalos frecuentes para identificar cuándo aparecen nuevas infecciones.

Paton et al. adoptó un enfoque diferente y utilizó la prevalencia comunitaria de la infección por malaria en 26 comunidades en Uganda, Kenia y Tanzania, medida directamente a través de encuestas de hogares y en escolares o extraída de la literatura publicada, como un indicador de la transmisión de la malaria. La infección por malaria se puede medir directamente, mediante microscopía o reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para detectar el ADN del parásito, o indirectamente, mediante pruebas de diagnóstico rápido que capturan los antígenos del parásito. De estos, la PCR es la más sensible, seguida de la microscopía y luego las pruebas de diagnóstico rápido (3); las sensibilidades de los dos últimos varían según la edad, el historial de tratamiento y la intensidad de transmisión (4). No se usó PCR en ninguno de los sitios de muestreo, y para los sitios que usaron pruebas de diagnóstico rápido, los resultados se convirtieron a la métrica estándar de microscopía, parásitos por microlitro de sangre (4).

La medición de la mortalidad asociada a la malaria tampoco es sencilla. Muchas muertes ocurren fuera de los hospitales y no se registran de manera sistemática. Incluso en los hospitales de las zonas donde la malaria es endémica, “infección por malaria” no es sinónimo de “enfermedad por malaria”. Paton et al. eligieron pacientes que estaban “lo suficientemente enfermos como para ser ingresados ​​en el hospital con malaria” como el indicador de la mortalidad asociada a la malaria y midieron tres fenotipos clínicos (malaria cerebral, anemia malaria grave y dificultad respiratoria) individualmente y en conjunto. Por lo tanto, las observaciones se limitaron a los hospitales con capacidad para detectar infecciones de malaria, caracterizar el nivel de conciencia, medir el grado de anemia, proporcionar sangre para transfusiones, seguir al paciente durante todo el curso clínico y capturar los datos de manera confiable.

En general, Paton et al. encontraron que por cada aumento del 25% en la prevalencia de parásitos en la comunidad (por encima de un nivel de referencia del 17,6% y por debajo del límite superior del 75%), las tasas anuales de admisión por paludismo grave se duplican y que, a medida que aumentan las tasas de prevalencia, la edad promedio de los niños ingresados a las gotas del hospital (ver figura). Un sesgo potencial, pero inevitable, en estos resultados es que estos análisis involucraron poblaciones con fácil acceso geográfico a los hospitales (5). El hecho de que un paciente se presente en un hospital o no depende de una multiplicidad de factores: la distancia entre el hogar y el hospital y la disponibilidad de transporte y las percepciones de la comunidad sobre la calidad de la atención en las instalaciones (p. Ej., Disponibilidad de medicamentos o competencia de los trabajadores de la salud ). En las zonas rurales de difícil acceso, las enfermedades graves se desarrollan en el hogar y nunca tocan el sistema de salud.

Es importante tener en cuenta que los sitios de estudio se eligieron para representar un rango de tasas de prevalencia de parásitos y, por lo tanto, son una colección sustancial de estudios (en gran parte) transversales. Los datos longitudinales son difíciles y costosos de recopilar, pero seguir el efecto de cambiar las tasas de prevalencia de parásitos a lo largo del tiempo en respuesta a las actividades de control ayudaría a definir la cinética del cambio en la incidencia de la malaria grave. ¿Cuánto tiempo se necesita para que una determinada tasa de prevalencia comunitaria afecte las hospitalizaciones por paludismo grave?

En el transcurso del período de observación incluido en este análisis (2006 a 2020), hubo un cambio radical en el reconocimiento y manejo de la malaria no complicada en África subsahariana. Los países cambiaron rápidamente al uso de una terapia combinada de artemisinina (ACT) altamente eficaz para tratar a los pacientes con resultados positivos en las pruebas de diagnóstico rápido de la malaria (6). Los trabajadores de la salud de la comunidad fueron autorizados a realizar pruebas a los miembros de su comunidad que tuvieran fiebre y a proporcionar inmediatamente los ACT a cualquier persona con una prueba de diagnóstico rápida positiva. Esta intervención de salud pública podría detener la progresión de una infección por malaria a una enfermedad grave y disminuir la asociación entre la prevalencia y la mortalidad de la malaria descrita por Paton. et al., pero el diseño del estudio impidió abordar este posible factor de confusión.

Infección y enfermedad de la malaria

Una pequeña proporción de Anofeles los mosquitos pueden transmitir los parásitos de la malaria a los humanos. En áreas endémicas, del 25 al 75% de las personas pueden ser portadoras de infecciones asintomáticas (prevalencia de parásitos). Una proporción menor de este grupo desarrollará paludismo sintomático. Paton et al. mostró que la prevalencia de parásitos se correlaciona con la enfermedad grave de malaria.

GRÁFICO: K. FRANKLIN /CIENCIAS

Los hallazgos de Paton et al. son de gran relevancia para la evaluación e implementación de vacunas contra la malaria. En la actualidad, para el candidato más avanzado, RTS, S / AS01, se prevé un régimen de tres dosis mensuales (con una cuarta dosis de 12 a 18 meses después) para niños entre las edades de 5 a 17 meses, el grupo de edad mostrado por Paton et al. tener las tasas más altas de paludismo grave. Los resultados del ensayo de fase 3 de RTS, S / AS01 mostraron una reducción del 30% en la malaria grave en niños de 5 a 17 meses en entornos con buena atención médica (para disminuir la mortalidad por malaria) y alta cobertura de mosquiteros (para disminuir la transmisión de la malaria) (7). Pero, ¿el uso generalizado de una vacuna eficaz contra la malaria sesgaría la asociación entre la prevalencia de parásitos en la comunidad y la enfermedad grave? Es poco probable que la prevalencia de parásitos en la comunidad cambie en este escenario de vacunación porque la vacuna se dirige a una pequeña proporción de la población, pero una vacuna eficaz disminuiría la tasa a la que se desarrolla una enfermedad grave en la población vacunada. La evaluación programática de RTS, S / AS01 está en curso, y se espera una revisión de datos provisional y la consideración de las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para fines de 2021.

El estudio de Paton et al. es una imagen útil de alta resolución del statu quo en tres entornos de África Oriental. La utilidad de los datos sólidos y relativamente fáciles de adquirir es clara y enfatiza el valor de mantener los sistemas de salud que se han fortalecido durante el curso de la pandemia de COVID-19. Estos sistemas son la fuente de los datos programáticos necesarios para diseñar estrategias y evaluar las respuestas a una variedad de amenazas a la salud pública, incluida, entre otras, la malaria.